Mit einer Halbprivat-Spitalversicherung haben Patienten im Spital Anspruch auf die Wahl des Arztes und auf ein Zimmer mit höchstens zwei Betten. Darauf legte Martin Blum (Name geändert) aus Dussnang TG wert. 2011 schloss er bei der Krankenkasse Rhenusana die Zusatzversicherung «RhenuHospital Gold» ab. Sie kostet ihn pro Monat Fr. 124.45 und deckt laut Police «die zusätzlichen Kosten der halbprivaten Abteilung».
«Ich bin aus allen Wolken gefallen!»
Anfang Jahr wollte Blum diese Zusatzversicherung in Anspruch nehmen: Seine Ärzte empfahlen eine mehrwöchige stationäre Behandlung in einer psychiatrischen Klinik. Blum leidet seit einem Töffunfall an starken psychischen Störungen und ist arbeitsunfähig. Die ambulanten Behandlungen brachten bisher keine Besserung.
Doch die Rhenusana wollte die Kosten für den Aufenthalt in der Halbprivat-Abteilung der Klinik nicht übernehmen. Sie verwies auf die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der «RhenuHospital Gold». Dort steht, dass bei stationären Behandlungen in einer psychiatrischen Klinik nur die Kosten in der allgemeinen Abteilung gedeckt sind. Für Blum unverständlich: «Ich bin aus allen Wolken gefallen!»
Stephan Fuhrer, Professor für Versicherungsrecht an der Universität Freiburg, gibt Blum gute Chancen, seinen Anspruch trotzdem durchzusetzen. «Das Bundesgericht entschied in einem ähnlichen Fall, dass eine starke Leistungsbeschränkung bei psychiatrischen Erkrankungen ungewöhnlich und deshalb nicht gültig ist.» Dort halbierte eine Krankentaggeldversicherung im Kleingedruckten ihre Leistungen bei Arbeitsunfähigkeit wegen psychischer Probleme.
Rhenusana-Geschäftsführer Guido Mitterer hält die Klausel hingegen für zulässig und will nicht einlenken. Deshalb werden auch in diesem Fall die Gerichte entscheiden müssen.
Ein Blick in das Kleingedruckte der zehn grössten Krankenkassen Assura, Concordia, CSS, Groupe Mutuel, Helsana, KPT, Sanitas, Swica, Sympany und Visana zeigt: Eine einzige Kasse schliesst die Deckung bei psychiatrischen Behandlungen trotz Zusatzversicherung aus: die Assura. Die übrigen Kassen beschränken höchstens die Dauer des Aufenthalts. So zahlt Groupe Mutuel beispielweise nur während 90 Tagen pro Kalenderjahr. Bei Visana sind es 180 und «auf ein medizinisch begründetes Gesuch» hin maximal weitere 180 Tage.
Pauschalen decken Kosten nicht immer
Andere Versicherungen zahlen eine bestimmte Zeit voll und danach eine Tagespauschale. Spital-Zusatzversicherte erhalten zum Beispiel bei der KPT vom 91. bis 180. Tag pauschal 120 (halbprivat) beziehungsweise 200 Franken (privat) pro Tag an die Spitalkosten. Bei der Swica gibt es nach dem 181. Tag noch 80 (halbprivat) oder 150 Franken (privat) pro Tag – nur weltweit privat Versicherte erhalten die Kosten während 720 von 900 Tagen unbegrenzt erstattet. Die Pauschalen decken die Kosten nicht überall: So kostet etwa der Zuschlag für die private Abteilung im Sanatorium Kilchberg ZH rund 100 (halbprivat) oder 250 Franken (privat).
Die CSS zahlt nur bei «Spitalbedürftigkeit». Diese ist laut CSS-Sprecherin Christina Wettstein gegeben, wenn die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten erschöpft sind und die Behandlung nur in einer Klinik vorgenommen werden kann. Die Leistungen sind auf 180 Tage (privat) beziehungsweise 90 Tage (halbprivat) im Kalenderjahr beschränkt.
Tipp: Wer sich in einer psychiatrischen Privatklinik behandeln lassen will, sollte vorher bei der Krankenkasse eine schriftliche Kostengutsprache einholen.