Krankenkassen werden knausrig

K-Tipp 02/2014 vom

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Wer auf alternative Therapien setzt, braucht eine Zusatzversicherung. Behandlungen sind aber ­nur bezahlt, wenn ein «Krankheitswert» vorliegt. So ­formulieren es die Krankenkassen. Und nach neun Behandlungen ist oft Schluss.

Die Patientin aus Bern ist von der Feldenkrais-Methode überzeugt. Dank dieser Bewegungstherapie konnte sie bisher eine Knie-Operation vermeiden, und sie hilft ihr auch gegen die Spannungskopfschmerzen. 

Die Krankenkasse Avanex hat die Feldenkrais-Methode als komplementärmedizinische Behandlung an­erkannt und zahlt z. B. 75 Prozent der Kosten, falls die Kundin bzw. der Kunde die entsprechende Zusatzversicherung hat.

Deshalb wunderte sich die Patientin, als sie von der Avanex (einer Tochtergesellschaft der Helsana) eine Absage erhielt. Die Kasse schrieb ihr, sie habe neun Behandlungen gehabt. Damit sei Schluss mit der Kostenübernahme.

Als die Frau reklamierte, schrieb die Avanex, für eine Kostenübernahme brauche es «Beschwerden mit Krankheitswert, welche einer medizinischen Behandlungen bedürfen». Zudem:

  • Nach rund drei bis vier Behandlungen müsse «bereits eine deutliche Ver­besserung erkennbar sein», und nach rund neun bis zwölf Behandlungen «sollte ein Abschluss möglich sein».

Präventive Therapien sind nicht versichert

Die Haltung der Avanex ist typisch für die Branche. In den Bestimmungen der Zusatzversicherungen für Alternativmedizin steht bei allen Krankenkassen sinngemäss, dass auch alter­nativen Therapien der ­Behandlung von Krankheiten dienen sollen. Zudem müssten die verschiedenen Therapien wirtschaftlich und zweckmässig sowie medizinisch begründet sein. Rein präventive Behandlungen seien nicht versichert. 

Genau deshalb schrieb etwa die Sanitas einer Patientin aus Zürich, eine vorbeugende Massage­therapie werde nicht bezahlt, denn: «Verspannungen im Nacken- und Schulterbereich erfüllen den Krankheitsbegriff nicht.» In einem Brief der Sanitas steht auch: «Eine bloss subjektiv empfun­dene Einschränkung führt nicht automatisch zu einer  Gesundheitsstörung mit Krankheitswert.» Die Helsana teilte einer Versicherten gar mit, die Wirkung der medizinischen Mas­sage sei «in den meisten Fällen nicht nachhaltig und andauernd».

Aus dem gleichen Grund geriet ein K-Tipp-Leser aus Zürich mit der Sanitas in Clinch. Sie hatte ihm drei Jahre lang die manuelle Lymphdrainage bei einer Therapeutin bezahlt. Doch als der Kunde die Rechnung für 2012 über 1016 Franken einreichte, kam von der Krankenkasse kommentarlos eine Leistungsabrechnung zurück mit dem ablehnenden Vermerk «kein Leistungsanspruch».

Kassen haben Praxis deutlich verschärft

Erst als sich der Kunde wehrte, zahlte die Sanitas die Rechnung doch noch – schrieb aber, künftig gebe es nichts mehr. Es fehle der «Krankheitswert». Die Sanitas sagt dazu, die Kommunikation sei «ungünstig» verlaufen.

Die Fälle zeigen deutlich: Die weit verbreiteten Zusatzversicherungen für Alternativmedizin sind kein Freipass für unbeschränkte Behandlungen und auch nicht für Wohlfühl-Therapien.

Zudem haben die Kassen ihre Bewilligungspraxis deutlich verschärft. Bei der Sanitas heisst es, man habe in den letzten Jahren «zunehmende Kosten» beobachtet, weshalb jetzt «eine detailliertere Prüfung als früher» stattfinde. Morena Hostettler Socha, Ombudsfrau der Krankenversicherung in Luzern, sieht den gleichen Trend: «Uns ist aufgefallen, dass die Krankenversicherer kritischer geworden sind. Früher haben sie die Versicherungsbedingungen grosszügiger ausgelegt und ­angewendet.»

Für die Versicherten ­bedeutet das:

  • Gehen Sie nicht davon aus, dass die Krankenkasse jede alternativmedizinische Behandlung unbe­sehen und beliebig lang bezahlt.
  • Es gibt Krankenkassen, die bei den Alternativ­therapien ein jährliches Kostendach von 3000 oder 4000 Franken aufstellen. Das heisst aber nicht, dass Sie einen Anspruch darauf haben, diesen Kostenrahmen voll auszuschöpfen.
  • Nach einem ersten Behandlungszyklus von rund neun Sitzungen verlangen die Kassen meist einen Bericht des Therapeuten oder des Arztes, der die medi­zinische Notwendigkeit ­einer allfälligen Weiter­behandlung begründet. Entscheiden tut dann der Ver­trauensarzt der Krankenkasse.
  • Akzeptieren Sie keine rückwirkende Streichung. In der Regel zahlen die Kassen einen ersten Behandlungszyklus, teilen aber gleichzeitig mit, künftig werde nichts mehr übernommen.

Grundsätzlich gilt: Ob eine Leistung geschuldet ist, richtet sich nach dem Vertrag, nicht nach der Ansicht der Krankenkasse. Wichtig deshalb: Lassen Sie sich bei einem Ver­sicherungsanwalt beraten, wenn die Begleichung ­einer Arzt- oder Therapierechnung verweigert wird.

Alternativmedizin: Fragen Sie nach Arzt und Methode

Will man sich von einem Therapeuten der Alternativmedizin oder von einem Naturarzt behandeln lassen, so muss man vorab zwei Dinge klären:

  • Übernimmt die Kasse die vorgesehene Therapiemethode? Die Liste der bezahlten Methoden ist von Kasse zu Kasse ­unterschiedlich.
  • Ist der Therapeut für die betreffende Methode zugelassen? Die Liste der Therapeuten ändert sich häufig. 

Eine Alternativtherapie wird aus der entsprechenden Zusatzversicherung nur vergütet, wenn die beiden Voraussetzungen gegeben sind.

Aus der obligatorischen Grundversicherung werden zurzeit nur vier Methoden der Alternativmedizin bezahlt: anthroposophische Medizin, Homöopathie, Phytotherapie und traditionelle chine­sische Medizin. 

Aber Achtung: Damit die Grundver­sicherung zahlt, muss der Arzt eine entsprechende Zusatzqualifikation für Kom­p­lementärmedizin haben. Eine solche ­haben nur rund 1000 Ärztinnen und Ärzte. Sie finden die Namensliste unter www.doctorfmh.ch.

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