Krankenkassen-Lotterie: Die einen zahlen, die andern nicht

Seit zwei Jahren setzen Chirurgen in diversen Schweizer Spitälern mit Erfolg künstliche Bandscheiben ein. Bis vor kurzem übernahmen die Krankenkassen die Kosten. Jetzt wollen sie nicht mehr zahlen.

Hugo Fürsingers Leiden kamen von einem Tag auf den anderen. In den Sommerferien erwachte der 41-jährige Familienvater eines Morgens mit stechenden Schmerzen auf dem Handrücken und der Oberseite des rechten Unterarms. «Erst hatte ich das Gefühl, ich leide an Nackenstarre, aber dann fing es im Arm an zu ziehen.» Nach den Ferien ging der Elektromonteur wieder zur Arbeit, doch er konnte sich wegen der konstanten Schmerzen nur schlecht konzentrieren, sein rechter Arm zeigte Lähmungserscheinungen.

Die Röntgenbilder brachten die Ursache an den Tag: Von der Bandscheibe zwischen dem sechsten und siebten Halswirbel war ein Stück abgebrochen und drückte auf einen Nerv. Das verursachte die Schmerzen und die Lähmung im Arm. Frank O. Wernli, Neurochirurg am Lindenhofspital in Bern und Präsident der Neurochirurgischen Gesellschaft des Kantons Bern, schlug Hugo Fürsinger eine neue Operationsmethode vor: den Einsatz einer sogenannten Bryan-Prothese. Diese künstliche Bandscheibe wird anstelle der kaputten Bandscheibe zwischen die Wirbel gesetzt; die Beweglichkeit der Wirbelsäule bleibt erhalten.

Bisher wurde bei Patienten wie Hugo Fürsinger die Bandscheibe herausoperiert und die beiden Wirbelkörper wurden fest miteinander verbunden. Dieser Eingriff hat jedoch erhebliche Nachteile: Es besteht die Gefahr, dass die Bandscheiben ober- und unterhalb der Versteifung in Mitleidenschaft gezogen werden; zudem ist eine Versteifung nicht mehr rückgängig zu machen.
Hugo Fürsinger entschied sich für die Bryan-Prothese. Doch seine Krankenkasse, die Concordia, wollte nur die Operation und den Spitalaufenthalt bezahlen, nicht aber die künstliche Bandscheibe: «An die Kosten der Bandscheibenprothese Bryan können wir weder aus der obligatorischen Krankenpflege-Versicherung noch aus den Zusatzversicherungen Leistungen erbringen», schreibt die Krankenkasse. Eine Versteifung hätte die Concordia dagegen voll bezahlt.

Die Behandlung von Haltungsschäden ist leistungspflichtig

Keinen Rappen will die Krankenkasse von Heidi Buser an eine Bandscheibenoperation zahlen. Die 53-Jährige ist ebenfalls Patientin von Frank O. Wernli. Dieser setzte ihr im Februar zwei künstliche Bandscheiben für die Lendenwirbelsäule ein, sogenannte Prodiscs. Die Schmerzen, die sie vorher quälten, ist sie seither los.
«Es ist wie Tag und Nacht», sagt Heidi Buser. Doch ihre Kasse, die Helsana, will die Operationskosten nicht übernehmen. Die Begründung: «Prodisc-Eingriffe sind keine Pflichtleistungen der Krankenversicherer.»

Eine andere Krankenkasse hätte die Kosten übernommen. Denn es herrscht ein heilloses Durcheinander: Die einen zahlen, die anderen prüfen im Einzelfall, die meisten zahlen jedoch nichts (siehe Kasten). Das dürfte nach Ansicht von Gesundheitsökonom Willy Oggier nicht sein: «In der Grundversicherung darf es keine Willkür und damit keine Ungleichbehandlung der Versicherten geben. Entweder ist eine Leistung wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich und sie wird bezahlt. Oder sie ist es nicht und muss nicht bezahlt werden.»

Auch dass die meisten Krankenkassen seit Anfang Jahr nicht mehr zahlen wollen, ist erstaunlich. Denn gemäss der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist die Behandlung von Haltungsschäden leistungspflichtig. Auch Endoprothesen - Prothesen für das Körperinnere, zu denen künstliche Bandscheiben gehören - müssen die Kassen übernehmen.

Der Verordnung zum Trotz: Santésuisse, der Verband der Krankenversicherer, bestreitet seit Anfang Jahr die Leistungspflicht der Krankenkassen und will, dass die Eidgenössische Leistungskommission die künstlichen Bandscheiben prüft. Marc-André Giger, Direktor der Santésuisse: «Aus unserer Sicht gibt es nicht genügend Langzeitstudien, die belegen, dass diese Leistung wirksam, wirtschaftlich und zweckmässig ist.» Santésuisse stützt sich auf einen Artikel in der Fachzeitschrift «Swiss Medical Forum». Darin kam Gerhard Hildebrandt, Chefarzt der Klinik für Neurochirurgie am Kantonsspital St. Gallen, zum Schluss: «Die Zeit für die Anwendung eines künstlichen Bandscheibenersatzes ist in der lumbalen Chirurgie noch nicht gekommen.»

Für Frank O. Wernli, der bereits 120 künstliche Bandscheiben eingesetzt hat, ist das unverständlich: «Natürlich sind die künstlichen Bandscheiben neue Produkte, bei denen die jahrzehntelange Erfahrung fehlt. Aber das war auch so, als man anfing Wirbelsäulen zu versteifen. Wenn die Langzeiterfahrung Bedingung ist, verunmöglicht das jede Weiterentwicklung in der Medizin.»

«Patienten können deutlich früher wieder arbeiten»

Othmar Schwarzenbach, orthopädischer Chirurg am Rückenzentrum Thun und in der Hirslandenklinik Aarau, pflichtet Wernli bei: «Früher wurden die Orthopäden, die künstliche Hüftprothesen einsetzten, belächelt. Stattdessen versteifte man Hüftgelenke. Das war ein furchtbarer Eingriff, der die Patienten zu Invaliden machte.» Heute gehören Hüftprothesen zum Alltag. Diese Entwicklung ist nach Schwarzenbachs Überzeugung auch in der Wirbelsäulenchirurgie nicht mehr zu stoppen.

Auch die Wirtschaftlichkeit der neuen Methode ist nach Ansicht von Frank O. Wernli gegeben: «Wir haben gesehen, dass Patienten mit einer Halswirbelsäulen-Prothese sehr rasch nach Hause können, in der Regel am zweiten Tag nach der Operation. Sie benötigen keinen Halskragen, haben eine deutlich bessere Lebensqualität und können deutlich früher wieder arbeiten.» All das spart Geld.

Schweizer Kassen müssen kein Krankentaggeld zahlen

Ob jemand schnell wieder gesund und dadurch schneller wieder am Arbeitsplatz ist, interessiert die Schweizer Krankenkassen nicht. Der Gesundheitsökonom Willy Oggier erklärt, warum: «Unser System ist, anders als etwa in Deutschland, so angelegt, dass der Krankenversicherer nur die Behandlungskosten zahlt, aber nicht für den Erwerbsausfall aufkommen muss.» Müssten die Schweizer Krankenkassen auch das Krankentaggeld bezahlen, hätten sie nach den Worten des Gesundheitsökonomen eher ein Interesse daran, dass die Leute schneller wieder arbeitsfähig sind. Und sie wären offener gegenüber neuen Methoden wie dem Einsatz von künstlichen Bandscheiben.

Anfang September erhielt Hugo Fürsinger eine Bryan-Prothese. Seither sind die Schmerzen und die Lähmung im Arm weg. Der Eingriff kostete 10 479 Franken, nur 1073 Franken mehr als eine Versteifung. Und Hugo Fürsinger war nur zweieinhalb Tage im Spital.

Weitere Infos zum Thema Implantate siehe Artikel S.26.

Kostenübernahme nicht garantiert

Bei den Krankenkassen herrscht Willkür, wenn es um die Kostenübernahme von künstlichen Bandscheiben geht. Das ergab eine Umfrage von Kassensturz bei den grossen Krankenversicherern:
- Supra und Intras bezahlen künstliche Bandscheiben.
- Assura, CSS, Swica und Visana prüfen im Einzelfall.
- Concordia, Groupe Mutuel, Helsana, KPT, Sanitas und Wincare zahlen künstliche Bandscheiben nicht.

So kann man sich wehren

Wer sich dagegen wehren will, dass seine Krankenkasse eine neue Operationsmethode nicht zahlt, der braucht viel Schnauf. Denn, so Krankenkassen-Ombudsmann Gebhard Eugster: «Das Verfahren ist langwierig und der Ausgang ungewiss.»

Zuerst kann sich der Betroffene von der Ombudsstelle für Krankenkassen (Tel. 041 226 10 10) beraten lassen. Erscheint die Neuheit zweckmässig und wirtschaftlich, wendet er sich an seinen Versicherer. Beharrt dieser auf einer ablehnenden Haltung, muss der Versicherte von der Kasse eine sogenannte anfechtbare Verfügung verlangen und Einsprache erheben.

Gegen einen negativen Einsprache-Entscheid der Kasse kann der Versicherte beim kantonalen Versicherungsgericht Beschwerde einreichen. Danach kann er sich ans Eidgenössische Versicherungsgericht wenden. Das Ganze kann Jahre dauern.

Obwohl das Verfahren unentgeltlich ist, sind Gutbetuchte besser dran. «Bis zum Abschluss des Verfahrens hat der Patient nur die Wahl, sich entweder mit den bisherigen therapeutischen Möglichkeiten zu begnügen oder die neue Behandlungsmethode selber zu bezahlen», so Ombudsmann Eugster.

Beharrt die Fachkommission des Bundes darauf, dass für Neuheiten stets Langzeitstudien vorliegen müssen, könnten sich in der Zwischenzeit nur Bessergestellte die neue Behandlung leisten. Das geht nach den Worten Eugsters «in Richtung Zweiklassen-Medizin».